同じような失敗が何度も繰り返される組織があります。振り返りや対策は行われているはずなのに、しばらくすると似た問題が再発します。この現象は、個々の対応が不十分だから起きるわけではありません。
同じ失敗が繰り返される背景には、失敗が個別事象として処理されていることがあります。起きた問題に対して、その場限りの対策が講じられ、原因は特定されたように見えます。しかし、その原因が構造として整理されていない場合、別の形で同じ問題が現れます。
また、失敗の定義が曖昧なまま共有されていることも影響します。何が失敗だったのか、どの判断が問題だったのかが明確でないと、学習は進みません。結果として、「気をつけよう」という抽象的な教訓だけが残ります。
さらに、失敗を避ける意識が強すぎると、問題の指摘自体が控えられるようになります。失敗を表に出すことが負担になる環境では、同じ兆候が見過ごされやすくなります。その結果、問題は大きくなるまで気づかれません。
同じ失敗が繰り返される組織では、失敗から学ぶ仕組みが機能していないことが多いです。振り返りが形式的になり、次の判断に反映されていません。
失敗を減らすためには、失敗をなくそうとするよりも、失敗の構造を理解することが重要です。何が起きたかだけでなく、なぜ同じ状況が再現されたのかを整理しなければ、失敗は形を変えて繰り返されます。